第１号様式（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　　年　　月　　日
（宛先）港区長　

リーダー　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

港区チームオレンジ登録申請書

　港区チームオレンジ事業実施要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり登録申請します。なお、活動上知り得た秘密及び個人情報を適切に取り扱うことを誓います。
チーム名		
リーダー	
氏名	ふりがな
	電話番号		
	E-mail	
サブリーダー	
氏名	ふりがな
	電話番号		
	E-mail	
活動頻度・日時等		
活動場所
（ある場合）		
参加者	認知症当事者　　　　
　　　　人	若年性認知症当事者　　
　　　　　　　　　　　人	介護者　　　　　　　
　　　　　　　　　　　人	
	一般区民　　　　　　
　　　人	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
関係機関
との連携		
※裏面に続きます。

主な　
活動内容　　　　　　　　　		
広報（掲載）
内容
※掲載可であるものに〇をつけてください。	チーム名　/　活動場所　/　活動日時　/　活動内容　/
リーダー氏名　/　連絡先
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　	

活動開始日　　　	　　　　　　　
　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　日	

※内容に変更が生じたとき、チームオレンジの活動を終了するときは、区への届出が必要です。

同意欄
　チームオレンジの登録を申請するにあたり、下記事項に同意します。

□チームオレンジ事業の目的を十分に理解しました。

□区が活動状況を把握するためのアンケートへの回答や写真の提供に協力します。

□活動中及び活動を終了した後に、活動において知り得た個人情報を他人に知らせることや、不当な目的のために使用せず、秘密を厳守します。

□営利、宗教、政治活動、その他事業目的に反する行為は行いません。

　　　　　　　　　　　　　　　リーダー署名