第３号様式（第５条関係）
住居番号	付定
変更
廃止	申請書	

港区住居表示に関する条例第３条第２項の規定に基づき、次のとおり申請します。
氏名、名称又は
施設の名称	現行名称：
新 名 称：	
住所

居所

施設の場所	　の表示	現行：港区　　　　丁目　　番　　　号
　　　　　　　　↓
　　　港区　　　  丁目　　番　　　号	
付定、変更又は
廃止の別	　	
上記理由	変更が必要な詳細な理由を記載

	
　（注） 建物等の案内図、配置図、平面図（出入口の階層部分）。
分譲のマンション・ビル等の場合は各階の平面図（２部）

　　　　年　　月　　日
住　　所　　　　　　　　　
申請者　　　氏　　名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　　（宛先）港区長