港区の集団接種会場でワクチンの廃棄処分が発生しました

港区の新型コロナウイルスワクチンの集団接種会場で、ワクチンを廃棄した事案が2件発生しました。

区は、このような事案が二度と発生しないよう、ワクチンの取扱いについて改めて確認し、管理を徹底するとともに、慎重に作業を進めてまいります。

事案内容

1. 令和3年5月17日（月曜）、みなとパーク芝浦会場において、ワクチンの希釈を担当していた薬剤師が生理食塩水で希釈したワクチンを作業台に置いておいたところ、他の希釈担当の看護師がまだ未希釈であると勘違いし、誤って2回生理食塩水を注入してしまいました。注射器に充填する作業に入った時点で、ワクチンの量が多いことに気が付き、このワクチン（6回接種分）を廃棄処分しました。
2. 5月18日（火曜）、国際医療福祉大学東京赤坂キャンパス会場において、接種の際に、注射器についているキャップと一緒に注射針が外れてしまったことから、このワクチン（1回接種分）を破棄処分しました。

原因

1. ワクチンの希釈は、各会場で複数名の担当が交代で実施する場合があります。今回、担当が交代になった際に十分な情報共有がなされておらず、希釈前のワクチンと希釈済のワクチンが同じ作業台に置かれていたことから、希釈済のワクチンを未希釈と勘違いし、生理食塩水を注入してしまいました。
2. 注射器にワクチンを充填する作業は、区内医療機関に協力いただき、毎日異なる医療従事者が行っています。多くのワクチン充填作業を慎重に行っておりますが、注射器への針の取り付けが甘かったことから、注射時にキャップと一緒に注射針が外れてしまいました。

再発防止策

1. 希釈済のワクチンと未希釈のワクチンが明確に分かるよう作業台の中で配置するとともに、担当の変更の際は、必ず情報共有をしてから作業を交代するよう徹底します。
2. 注射器へのワクチン充填作業にあたっては、事前に作業内容を確認し、シミュレーションを実施した上で行っています。貴重なワクチンを無駄にしないよう、注射器に針がきちんと取り付けられているか確認し、引き続き慎重に作業を実施してまいります。