港区の集団接種会場でワクチンの廃棄処分が発生しました

令和3年5月19日（水曜）、港区の新型コロナウイルスワクチンの集団接種会場で、ワクチンを廃棄した事案が発生しました。

事案内容

高輪区民センター会場において、ワクチンの希釈を担当していた看護師が生理食塩水で希釈した後、交代した他の希釈担当がまだ未希釈であると勘違いし、誤って2回生理食塩水を注入してしまいました。

注射器に充填する作業に入った時点で、ワクチンの量が多いことに気が付き、このワクチン（6回接種分）を廃棄処分しました。

原因

ワクチンの希釈は、各会場で複数名の担当が交代で実施する場合があります。今回、担当が交代になった際に十分な情報共有がなされておらず、希釈済のワクチンを未希釈と勘違いし、生理食塩水を注入してしまいました。

再発防止策

担当の変更の際は必ず情報共有をしてから作業を交代するとともに、希釈前に必ず内容量を確認することで2重の希釈をすることにならないよう、改めて作業手順を徹底します。