適正な接種間隔を空けることなくワクチンを接種する事例が発生しました

令和3年6月26日（土曜）、区の新型コロナウイルスワクチン接種会場において、適正な接種間隔を空けることなくワクチンを接種する事例が発生しました。

経緯

6月26日（土曜）、入院中の病院で1回目の接種を受け、退院後に区の接種会場を予約しワクチン接種のため訪れた方（以下、「区民A氏」という。）に対し、本来であれば21日後（最短でも19日後）に2回目の接種を行うところ、15日後に2回目の接種を行ってしまいました。

区民A氏が、区のワクチン接種会場へ2回目の接種のため来場された際に、接種券及び接種済証を忘れて来られたため、接種券を再発行し対応しました。区のワクチン接種システムには1回目の接種日の記録はありませんでしたが、予診票には1回目の接種日が6月11日と記入されており、受付では2回目の接種であることのみを認識し、区民A氏に予診へと進んでいただきました。医師による予診の際も接種間隔が短いことに気が付くことなく、そのままワクチンを接種してしまいました。

その後、会場運営担当者が、この区民A氏のケースが1回目の接種を区の会場ではない場所で受け、かつ接種券等を忘れて来場されたという特異的なケースであったため区担当者へ報告しました。区はすぐに区民A氏のご家族に電話し、ファイザー社製のワクチンを6月11日（金曜）に接種したことを確認しました。

区は、ご家族に適正な接種間隔を空けることなく接種してしまったことを謝罪するとともに、東京都副反応相談センターへ連絡のうえ、区民A氏への自宅での経過観察をお願いしました。

本日6月27日（日曜）、区は再度区民A氏のご家族と連絡を取り、午前10時40分現在において、区民A氏の体調不良は発生していないことを確認しています。

今後の対策

接種会場の受付において、予診票チェック資料の接種を受けたことがある場合の項目に、「ワクチンの種類と3週間以上前であることを確認する」ことの注意書きを追記するとともに、卓上にカレンダーを設置し接種間隔を確認することとしました。

毎日の朝礼の際に、当日の3週間前が何月何日であるかの確認をすることで、全員で情報共有することとしました。

区では、今後、このような間違いを繰り返さないため接種会場の運営に携わる全員に対して本事案を共有し、今後の対策を徹底するとともに、モデルナ社製のワクチンなども含め接種間隔に間違いなどがないよう、受付等、各オペレーションの中での確認を徹底して参ります。