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現在のページ:トップページ > 健康・福祉 > 福祉 > 介護事業者の方へ > 港区が指定する介護サービス事業所の各種届出書について > 介護サービス事業所変更届出書請求フォーム

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更新日:2018年10月1日

介護サービス事業所変更届出書請求フォーム

指定内容に変更があった場合は、下記フォームにて、変更届出書を請求してください。ご記入いただいたメールアドレスに、必要な書類をお送りします。

※ ご記入いただいた個人情報は、港区個人情報保護条例に基づき適正に管理するとともに、申し込み以外の目的で使用することはありません。

選択肢  
選択肢    
   
   
 
選択肢      
 

変更内容:人員で「その他の人員」にチェックを入れた場合のみ記入してください

加算の種類を具体的に記入してください

※役員の変更届は平成30年10月から不要になりました。
選択肢      
選択肢        

変更内容:運営規程で「その他」にチェックを入れた場合のみ記入してください

  

お問い合わせ

所属課室:保健福祉支援部介護保険課介護事業者支援係

電話番号:03-3578-2882

ファックス番号:03-3578-2884