港区離婚前後の親の支援推進助成金（ADR利用助成金）アンケートフォーム

港区離婚前後の親の支援推進助成金（ADR利用助成金）の効果検証のため、助成金の交付を受けた方は、アンケートにご協力ください。なお、集計は、個人情報を伏せて行います。

ご記入いただいた個人情報は、港区個人情報保護条例に基づき適正に管理するとともに、本事業以外の目的で使用することはありません。

• 個人情報の取り扱いについて

上記の個人情報の提供について同意します（必須）	選択肢 同意する
氏名（ADR利用助成金の申請者）（必須）
問1：この助成金の制度をどこで知りましたか（必須）	選択肢 1.広報みなと  2.港区ホームページ  3.区の相談員からの案内  4.法務省ホームページ、パンフレット  5.裁判外紛争解決手続（ADR）を実施している事業者のホームページ  6.友人・知人からの紹介  7.その他
問1で「7.その他」を選んだ方のみその内容を記載ください。
問2：裁判外紛争解決手続（ADR）の制度を知っていましたか（必須）	選択肢 1.以前から知っていた  2.自分で離婚の手続き等について調べていたときに知った  3.区のADR利用助成金があることを知ったときに、初めて知った
問3：裁判外紛争解決手続（ADR）は、役に立ちましたか（必須）	選択肢 1.非常に役に立った  2.まあまあ役に立った  3.思ったほど役に立たなかった  4.まったく役に立たなかった
問4：問3で回答した理由を教えてください。
問5：ADRの利用を決めた最も大きな理由は何ですか（必須）	選択肢 1.第三者を交えて相手方と話し合いができるから  2.家庭裁判所の調停より、短期間で解決できると思ったから  3.弁護士費用等を考慮し、家庭裁判所で調停を行うより、安価だと思ったから  4.区のADR利用助成金制度があったから  5.その他
問5で「5.その他」を選んだ方のみその内容を記載ください。（必須）