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更新日:2018年9月11日

広報みなと2018年9月11日号
国民健康保険の給付について

国民健康保険(国保)が使えるとき

病気やけがをしたとき、病院や診療所等の窓口で保険証を提示(70歳から74歳の高齢受給者証をお持ちの人は高齢受給者証も併せて提示)すれば、一定の自己負担分(表1)を支払うだけで、医療を受けることができます。。

限度額適用認定証(住民税非課税世帯の場合、限度額適用・標準負担額減額認定証)を提示すれば、医療機関等の窓口での支払いは限度額までとなり、住民税非課税世帯の場合は入院時の食事代も減額されます(表2)。

表1 自己負担割合

年齢

医療費の自己負担割合

70歳から74歳

2割 ※
(現役並み所得者3割)

小学生から69歳

3割

就学前

2割

※昭和19年4月1日以前生まれの人は特例措置により1割

表2 高額療養費自己負担限度額(月額)・食事代

70歳から74歳

所得区分

医療機関に提示するもの

医療費の自己負担限度額

入院時の食事代(1食)

外来
(個人ごと)

年3回目まで※3
(外来+入院)

年4回目以降※3
(外来+入院)

課税所得690万円以上

保険証、高齢受給者証(3割)

25万2,600円+(総医療費−84万2,000円)×1パーセント

14万100円

460円

課税所得380万円以上

保険証、高齢受給者証(3割)
限度額適用認定証
(適用区分「現役並みⅡ」)

16万7,400円+(総医療費−55万8,000円)×1パーセント

9万3,000円

460円

課税所得145万円以上

保険証、高齢受給者証(3割)
限度額適用認定証
(適用区分「現役並みⅠ」)

8万100円+(総医療費−26万7,000円)×1パーセント

4万4,400円

460円

課税所得145万円未満等

保険証、高齢受給者証(2割) ※2

1万8,000円
(年間限度額14万4,000円)

5万7,600円

4万4,400円

460円

非課税世帯 保険証、高齢受給者証(2割) ※2
限度額適用・標準負担額減額認定証
(適用区分「Ⅱ」)
8,000円 2万4,600円 2万4,600円 210円
(91日目から160円※4)
非課税世帯※1 保険証、高齢受給者証(2割) ※2
限度額適用・標準負担額減額認定証
(適用区分「Ⅰ」)
8,000円 1万5,000円 1万5,000円 100円

※1 世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、各人の所得が必要経費・控除を差し引いたとき0円となる人
※2 昭和19年4月1日以前生まれの人は、特例措置により1割
※3 同一世帯で過去1年間に高額療養費に該当した回数
※4 過去1年間の入院期間が90日間を超えた場合、再度申請が必要です。

69歳まで

所得区分
(賦課基準額)

医療機関に提示するもの

医療費の自己負担限度額

入院時の食事代(1食)

年3回目まで※3
(外来+入院)

年4回目以降※3
(外来+入院)

上位所得者
901万円超

保険証、限度額適用認定証
(適用区分「ア」)

25万2,600円+(総医療費−84万2,000円)×1パーセント

14万100円

460円

上位所得者
600万円超から901万円以下

保険証、限度額適用認定証
(適用区分「イ」)

16万7,400円+(総医療費−55万8,000円)×1パーセント

9万3,000円

460円

一般
210万円超から600万円以下

保険証、限度額適用認定証
(適用区分「ウ」)

8万100円+(総医療費−26万7,000円)×1パーセント

4万4,400円

460円

一般
210万円以下

保険証、限度額適用認定証
(適用区分「エ」)

5万7,600円

4万4,400円

460円

住民税非課税世帯

保険証、限度額適用・標準負担額減額認定証
(適用区分「オ」)

3万5,400円

2万4,600円

210円
(91日目から160円 ※4)

※1 世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、各人の所得が必要経費・控除を差し引いたとき0円となる人
※2 昭和19年4月1日以前生まれの人は、特例措置により1割
※3 同一世帯で過去1年間に高額療養費に該当した回数
※4 過去1年間の入院期間が90日間を超えた場合、再度申請が必要です。

医療費を全額自己負担したとき(療養費)

やむを得ない理由で保険証を提示できなかった場合や医師の指示でコルセット等の補装具を作ったとき等は、一旦医療費の全額を支払い、その後、区に申請すると、請求内容の審査決定後に自己負担分(表1)を除いた額が支給されます(申請から支給までは約3カ月かかります)。
海外出張や旅行中に急な病気やけがのため、海外の医療機関で診療を受けたときも帰国後に申請できます。ただし、療養を目的とした海外での診療は対象外となります。また、国内で保険適用となっていない医療行為は保険給付の対象になりません。なお、支給額は日本の医療機関等で同様の疾病等について給付を受ける場合を基準として決定します。

子どもを出産したとき(出産育児一時金)

被保険者が出産したとき、出生児1人につき42万円が支給されます。妊娠85日以上であれば、死産、流産でも支給されます(この場合医師の証明が必要です)。
入院時に医療機関等に保険証を提示し手続きを行うことで、出産育児一時金は国保から医療機関等に直接支払われます。医療機関等には、退院時に出産育児一時金(42万円)を差し引いた額をお支払いいただきます(直接支払制度)。
また、医療機関等が直接支払制度に対応していない場合、国保が医療機関等に出産育児一時金を直接支払う受取代理制度があります(海外での出産は申し込みできません)。
直接支払制度を利用しない場合や海外での出産の場合は、一旦出産にかかる費用の全額を支払い、その後、区に申請すると、請求内容の審査決定後に出産育児一時金(42万円)が支給されます。
※他の医療保険から出産育児一時金が支給される人には、国保からは支給されません。

医療費を多く支払ったとき(高額療養費)

病気やけがによる医療費の支払いが高額になったとき、1カ月(暦月)に支払った自己負担額が一定額(自己負担限度額(表2))を超えると、超えた分が高額療養費として後から支給されます。ただし、入院をしたときの差額ベッド代や食事代、保険のきかない診療等は対象となりません。
該当する人には、診療の月から3カ月後から4カ月後に申請書を送付します。

高額医療・高額介護合算制度(高額介護合算療養費)

同一世帯で、国保と介護保険の一部負担金を重複して負担した場合、月単位での高額療養費および高額介護(予防)サービス費の支給を受けても、負担を合算した額が、定められた年額の自己負担限度額(表3)を超えたときには、その超えた分が支給されます(医療保険と介護保険の両方に自己負担額がある世帯を対象とします)。

表3 高額介護合算療養費自己負担限度額

70歳から74歳

所得区分

自己負担限度額

課税所得690万円以上

212万円

課税所得380万円以上

141万円

課税所得145万円以上

67万円

一般
課税所得145万円未満

56万円

低所得者Ⅱ
住民税非課税世帯
31万円
低所得者Ⅰ
住民税非課税世帯
(所得が一定以下)
19万円

※医療保険における自己負担額は保険適用のものに限ります。世帯で合算する場合、70歳未満の人の医療費については医療機関ごと(入院、外来、各診療科別)に、それぞれ自己負担2万1,000円以上(月額)を支払ったときのみ合算対象になります。
※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。

69歳まで

所得区分

自己負担限度額

上位所得者 901万円超

212万円

上位所得者 600万円超から901万円以下

141万円

一般 210万円超から600万円以下

67万円

一般 210万円以下

60万円

住民税非課税世帯

34万円

※医療保険における自己負担額は保険適用のものに限ります。世帯で合算する場合、70歳未満の人の医療費については医療機関ごと(入院、外来、各診療科別)に、それぞれ自己負担2万1,000円以上(月額)を支払ったときのみ合算対象になります。
※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。

交通事故等の場合

交通事故等第三者(加害者)の行為によってけが等をした場合、原則として医療費は加害者が全額負担すべきものですが、届け出により国保で治療を受けることができます。届け出には「第三者行為による被害届」や「事故証明書」が必要です。国保で治療を受けたときは、加害者が支払うべき医療費を国保で一時的に立て替えて、後日、国保が加害者に請求することになります。
ただし、加害者からすでに治療費を受け取っているとき、業務上のけがのとき、酒酔い運転・無免許運転等によりけがをしたときは国保は使えません。

その他の給付

葬祭費(7万円)、結核・精神医療給付金、移送費、訪問看護療養費の給付が受けられます。
※各種給付金は事由発生日から2年を経過すると時効となり申請できませんので、ご注意ください。

申請窓口

各総合支所区民課窓口サービス係(芝地区総合支所は相談担当)

問い合わせ

  • 国保年金課給付係
    電話:(代表)03-3578-2111(内線:2640から2642)

よくある質問

「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。 よくある質問入り口

お問い合わせ

所属課室:企画経営部区長室広報係

電話番号:03-3578-2036