職域接種を実施している団体・事業主様へ

予診票の様式について

予診票（1・2・3・4回目接種対応）（PDF：360KB）

※予診票を印刷する場合は、印刷画面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を100％として印刷してください。

接種費用の請求

費用の請求には、予診票の提出が必要です。

住所地の市町村ごとにまとめた上で、原則として翌月10日までに、請求先に提出をお願いします。

請求先は、被接種者の住民登録がある住所により異なります。

新型コロナウイルスワクチン接種の費用の請求・支払の概要はこちら（PDF：3,466KB）

被接種者の住民登録が港区の場合

〒108-0014 東京都港区芝5-18-2　港区新型コロナワクチン接種センター

新型コロナウイルスワクチン接種担当へ請求

港区に請求する場合の必要書類

1.V-SYSから出力した市区町村別請求書

2.実施済みの予診票

※港区民分のみご提出ください。医師記入欄内の可能／見合わせるチェックおよび医師署名又は記名押印、被接種者又は保護者自署の漏れにご注意ください。漏れがある場合はご返送となります。ご返送した接種費用は総額から差し引かれる場合があります。

3.請求費用を振り込むための口座届（初回のみ）【様式】（PDF：59KB）　【記入例】（PDF：189KB）

被接種者の住民登録が港区以外の場合

東京都国民健康保険連合会（請求先住所や必要書類等の詳細は、東京都国民健康保険連合会ホームページ（外部サイトへリンク）をご覧ください）　

時間外・休日の定義

「時間外・休日の定義」を参照ください

【職域接種用】接種券再発行申請書

令和4年5月19日付厚生労働省事務連絡「新型コロナワクチンの職域接種における接種券が回収できない場合の費用請求について」に基づき、下記の要領で接種券を発行します。

接種券を受け取りましたら、通常の予診票と同様にVRSの登録及び費用請求をお願いします。

なお、予診票上に港区内の住所を記載されていても、個人が特定できない場合は接種券を発行できません。その場合は、その旨と合わせてご提出いただいた予診票の写しをご返送します。申請いただいてから接種券がお手元に届くまで2週間程度かかります。

申請できる方（職域接種実施主体が申請できます）

・職域接種企業

・高齢者入所施設

・医療機関（自院の医療従事者分のみ）

郵送送付先

〒108-0014 東京都港区芝5-18-2　港区新型コロナワクチン接種センター

新型コロナウイルスワクチン接種担当 職域接種担当あて

必要書類

・【職域接種用】接種券再発行申請書　＜様式はこちら＞（PDF：265KB）

・予診票の写し（原本は送付しないでください。郵便事故による紛失・毀損等については、区は一切その責を負いません。）

・返信用封筒

参考

・職員接種に関するお知らせ（厚生労働省ホームページ）（外部サイトへリンク）