個別接種を実施している医療機関の皆様へ

予診票の様式について

予診票（1～５回目接種対応）（PDF：360KB）

※予診票を印刷する場合は、印刷画面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を100％として印刷してください。

接種費用の請求

費用の請求には、予診票の提出が必要です。

住所地の市町村ごとにまとめた上で、原則として翌月10日までに、請求先に提出をお願いします。

請求先は、被接種者の住民登録がある住所により異なります。

新型コロナウイルスワクチン接種の費用の請求・支払の概要はこちら（PDF：3,466KB）

被接種者の住民登録が港区の場合

〒108-8315　東京都港区三田1-4-10　みなと保健所

新型コロナウイルスワクチン接種担当　へ請求

港区に請求する場合の必要書類

1.V-SYSから出力した市区町村別請求書

2.実施済みの予診票

※港区民分のみご提出ください。医師記入欄内のチェックおよび医師署名または記名押印、被接種者又は保護者自署の漏れにご注意ください。漏れがある場合はご返送となります。ご返送した接種費用は総額から差し引かれる場合があります。

3.請求費用を振り込むための口座届（初回のみ）【様式】（PDF：59KB）　【記入例】（PDF：189KB）

被接種者の住民登録が港区以外の場合

東京都国民健康保険連合会（請求先住所や必要書類等の詳細は、東京都国民健康保険連合会ホームページ（外部サイトへリンク）をご覧ください）　

 時間外・休日の定義

医療機関の時間外・休日の考え方

各医療機関が保健所や厚生局などに届出している診療日および時間以外で行った場合、時間外・休日の対象となります。

各医療機関においての貼紙やホームページ掲載のみでは休日加算の対象とはなりません。 届出のない臨時休業も同様に対象になりません。

職域接種においての時間外・休日の考え方

企業内の診療所で実施（パターン１）

午前8時までと午後5時以降は時間外、土曜日・日曜日・祝日は休日

「（例3）平素に明確な診療時間が定められていない医療機関」と同じ取り扱い

外部医療機関が企業に出張して実施（パターン２）

午前8時までと午後5時以降は時間外、土曜日・日曜日・祝日は休日

「（例3）平素に明確な診療時間が定められていない医療機関」と同じ取り扱い

外部医療機関に出向いて実施（パターン３）

当該医療機関の標榜する診療時間による

（注意）平時に診療時間を定めていない保険医療機関ではない医療機関（検診医療機関など）で実施する場合は午前8時までと午後8時以降は時間外、土曜日・日曜日・祝日は休日

請求単価（税抜）

内容	6歳以上	6歳未満
接種費用	1件あたり2,070円	1件あたり2,730円
予診のみ	1件あたり1,540円	1件あたり2,200円
休日上乗せ	1件あたり2,130円	1件あたり2,130円
時間外上乗せ	1件あたり730円	1件あたり730円

時間外・休日加算の請求方法

時間外・休日加算の欄が新様式の予診票に追加されました。これにより、医療機関等は令和3年12月1日以降の接種分について、接種費用と一緒に時間外・休日加算分の費用も請求することになります。そのため請求先等が変更になります。

新様式の予診票での時間外休日の費用請求

請求方法

時間外もしくは休日に接種をした場合は、被接種者の予診票にある「医療機関記入欄」の該当する項目を塗りつぶしてください。

接種費用を請求するためにV-SYSに件数を入力いただく際に、同時に「時間外」「休日」の件数も入力することになります。

V-SYSからの請求書印刷時は市区町村請求書に記載の時間外・休日加算分の請求件数と予診票の当該加算チェック件数が一致していることをご確認ください。

請求対象

港区に所在する医療機関で接種したもののうち、港区に住民票がある方の接種分（区民以外の方の分については接種費用とともに国民健康保険団体連合会への請求です）

旧様式の予診票を使用した場合の時間外休日の費用請求

やむを得ない理由により旧様式の予診票を利用した場合た令和3年11月30日以前の時間外・休日加算の請求をする場合については、接種費用の請求とは別に行うことになります。

請求方法や様式については、厚生労働省ホームページ「新型コロナワクチンの接種を行う医療機関へのお知らせ」内の「請求と支払」（外部サイトへリンク）をご覧ください。  

 ワクチン供給を受けるための手続き

（1）集合契約への参加

「集合契約」と呼ばれる方法で、一括して全国の市町村から委託契約を受けるための「委任状」を提出します。

医療機関はワクチン配分を受けるために、事前に「ワクチン接種契約受付システム（外部サイトへリンク）」で委任状の作成が必要です。作成手順は以下の操作マニュアルをご覧ください。

• 集合契約への参加方法（PDF：864KB）
• 操作マニュアル（PDF：1,506KB）

作成した委任状は、以下の取りまとめ先に提出してください。

• 医師会等の関係団体に所属している医療機関→関係団体
• 関係団体に所属していない医療機関→港区新型コロナウイルスワクチン接種担当 （〒108-0014　東京都港区芝5-18-2）

保険医療機関コード等のない医療機関の手続き

　保険医療機関コード（医科）、特定健診機関コード及び介護保険事業者番号（介護老人保健施設・介護医療院）のいずれも有しない医療機関については、委任状を提出するため、東京都を通じて申請し、保険医療機関コード等に相当する類似コードの新規付番を受けることが必要です。類似コードの新規付番手続きについては、東京都福祉保健局へお問合せください。

（2）V-SYS（ワクチン接種円滑化システム）への初期登録

 V-SYSは、ワクチンの配送に関する情報のやりとりを行うためのシステムです。

集合契約への参加時に登録したメールアドレスに、取りまとめ先で委任状の受領作業をした後、数日以内にV-SYS用のIDが送付されます。パスワードは届いたメールから自ら初期設定を行っていただきます。

V-SYSに医療機関情報を入力すると、初期登録が完了します。

V-SYS（ワクチン接種円滑化システム）への初期登録（PDF：3,869KB）

その他の接種を行うための手続きは、厚生労働省ホームページ「接種委託医療機関となるには（外部サイトへリンク）」をご覧ください。

（３）ワクチンの供給

新規でワクチン供給を受ける場合、港区医師会に所属している医療機関は医師会より、所属していない医療機関はみなと保健所よりワクチン供給に関するご案内をお送りします。

港区医師会以外に委任状を提出済みで（2）まで手続きの終了している医療機関のうち、新規のワクチン供給を希望する医療機関は、ページ下の問合せ先へご連絡ください。