居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書の提出について

介護サービス計画作成を依頼する事業者（居宅介護支援事業所）が新しく決まった場合、または変更する場合には、「居宅サービス作成依頼（変更）届出書」の提出が必要です。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：141KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例（PDF：184KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：151KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書記入例（PDF：193KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書提出の遅延に関する理由書（PDF：108KB）

申請方法

申請は介護保険課介護給付係の窓口または、介護保険課介護給付係あてに郵送してください。マイナポータルによる電子申請も可能です。電子申請の場合は、マイナンバーカード及びマイナンバーカードに対応するICカードリーダが必要です。

マイナポータルホームページ（新しいウインドウが開きます）https://myna.go.jp/（外部サイトへリンク）