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更新日：2025年5月26日
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書の提出について
依頼(変更)届出書
介護サービス計画作成を依頼する事業者（居宅介護支援事業所）が新しく決まった場合、または変更する場合には、「居宅サービス作成依頼（変更）届出書」の提出が必要です。
要介護1～5の人
要支援1・2の人
遅延理由書
依頼(変更)届出書は、原則としてサービス利用開始月の末日(土日祝休日の場合は前営業日)までに提出してください。
提出が遅れた場合は、遅延理由書を合わせて提出してください。
なお、認定結果通知後1か月以内の場合は、遅延理由書の提出は不要です。
提出方法
以下のいずれかの方法で提出します。
窓口
港区芝公園1丁目5番25号
港区役所本庁舎2階
介護保険課介護給付係
郵送
〒105-8511
港区芝公園1丁目5番25号
港区保健福祉支援部介護保険課介護給付係
電子申請
要介護1～5の人
オンラインサービス＞マイナポータル＞東京都港区＞高齢者・介護＞居宅サービス計画作成依頼（変更）の届出（外部サイトへリンク）
要支援1・2の人
オンラインサービス＞マイナポータル＞東京都港区＞高齢者・介護＞介護予防サービス計画作成依頼（変更）の届出（外部サイトへリンク）
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お問い合わせ
所属課室：保健福祉支援部介護保険課介護給付係
電話番号：03-3578-2876
ファックス番号：03-3578-2884
外国語対応が必要な人、通訳オペレーター、区の職員の3人で会話ができます。