届出・請求様式（「港区　里親のしおり」抜粋）

港区児童相談所が委託した子どもの養育に必要な費用は、養育委託費として、港区が里親に対し支弁します。
（令和3年度から）
請求に必要な様式をダウンロードしてご使用ください。
また、令和4年12月分の養育委託費から電子申請による受付も開始します。
養育委託費の請求（里親）（外部サイトへリンク）

提出先（紙申請）

〒107-0062
東京都港区南青山5-7-11
電話：03-5962-6500
港区児童相談所児童相談課

届出・請求様式

港区に登録している里親の方向け

様式	PDF	Word・Excel（入力用）
別紙1	里親認定・登録事項等に関する届（PDF：109KB）	里親認定・登録事項等に関する届（エクセル：19KB）
別紙様式	家庭の状況（PDF：113KB）	家庭の状況（ワード：83KB）
別紙	里親委託関係資料（PDF：107KB）	里親委託関係資料（ワード：63KB）
別紙2	支払金口座振替依頼書（PDF：132KB）	支払金口座振替依頼書（ワード：46KB）
別紙45	養育委託費(防災対策費)請求書（PDF：98KB）	養育委託費(防災対策費)請求書（エクセル：15KB）
別紙45の2	養育委託費(防災対策費)内訳一覧（PDF：92KB）	養育委託費(防災対策費)内訳一覧（エクセル：16KB）

 

港区児童相談所から子どもを受託している里親の方向け

様式	PDF	Word・Excel（入力用）
別紙2	支払金口座振替依頼書（PDF：132KB）	支払金口座振替依頼書（ワード：46KB）
別紙3	里親に対するレスパイト・ケア利用申込書（PDF：156KB）	里親に対するレスパイト・ケア利用申込書（ワード：22KB）
別紙4	児童の状況(レスパイト・ケア利用時)（PDF：72KB）	児童の状況(レスパイト・ケア利用時)（ワード：20KB）
別紙5	レスパイト・ケア報告書（PDF：76KB）	レスパイト・ケア報告書（ワード：20KB）
別紙6	請求書(レスパイト・ケア受入時)（PDF：66KB）	請求書(レスパイト・ケア受入時)（ワード：20KB）
別紙7-1	養育家庭自立支援計画書(小学生以下)（PDF：240KB）	養育家庭自立支援計画書(小学生以下)（エクセル：57KB）
別紙7-2	養育家庭自立支援計画書(中学生以上)（PDF：245KB）	養育家庭自立支援計画書(中学生以上)（エクセル：58KB）
別紙7-3	養育状況報告書（PDF：195KB）	養育状況報告書（エクセル：59KB）
別紙8	子ども手当・児童手当等に係る収支状況（PDF：84KB）	子ども手当・児童手当等に係る収支状況（エクセル：39KB）
別紙9	認証保育所等費請求書（PDF：70KB）	認証保育所等費請求書（エクセル：41KB）
別紙10	認証保育所等使用証明書（PDF：87KB）	認証保育所等使用証明書（エクセル：38KB）
別紙11	幼稚園費請求書（PDF：91KB）	幼稚園費請求書（エクセル：46KB）
別紙12	幼稚園等使用証明書（PDF：86KB）	幼稚園等使用証明書（エクセル：38KB）
別紙13	学校給食費請求書（PDF：93KB）	学校給食費請求書（エクセル：44KB）
別紙14	教科書教材費請求書（PDF：127KB）	教科書教材費請求書（エクセル：47KB）
別紙15	就学児童通学交通費請求書（PDF：69KB）	就学児童通学交通費請求書（エクセル：48KB）
別紙16	見学旅行費請求書（PDF：97KB）	見学旅行費請求書（エクセル：48KB）
別紙17	夏季等特別行事費請求書（PDF：95KB）	夏季等特別行事費請求書（エクセル：48KB）
別紙18	高校受験料請求書（PDF：85KB）	高校受験料請求書（エクセル：43KB）
別紙19	地域クラブ参加促進費請求書（PDF：92KB）	地域クラブ参加促進費請求書（エクセル：48KB）
別紙20	部活動費請求書（PDF：92KB）	部活動費請求書（エクセル：44KB）
別紙21	部活動入部証明書（PDF：89KB）	部活動入部証明書（エクセル：44KB）
別紙22	部活動使用証明書（PDF：66KB）	部活動使用証明書（エクセル：39KB）
別紙23	部活動遠征費・学習塾交通費内訳書（PDF：147KB）	部活動遠征費・学習塾交通費内訳書（エクセル：46KB）
別紙24	学習塾費請求書（PDF：93KB）	学習塾費請求書（エクセル：48KB）
別紙25	学習塾使用証明書（PDF：88KB）	学習塾使用証明書（エクセル：38KB）
別紙26	特別育成費・学校教育費受給児童（PDF：94KB）	特別育成費・学校教育費受給児童（ワード：32KB）
別紙27	特別育成費(上限分)請求書（PDF：112KB）	特別育成費(上限分)請求書（エクセル：41KB）
別紙27の2	特別育成費(授業料等)請求書（PDF：89KB）	特別育成費(授業料等)請求書（エクセル：46KB）
別紙28	特別育成費(通学交通費)請求書（PDF：68KB）	特別育成費(通学交通費)請求書（エクセル：48KB）
別紙29	補習費請求書（PDF：97KB）	補習費請求書（エクセル：48KB）
別紙30	家庭教師登録・利用証明書（PDF：87KB）	家庭教師登録・利用証明書（エクセル：39KB）
別紙30の2	補習費特別加算申請書（PDF：77KB）	補習費特別加算申請書（エクセル：36KB）
別紙31	資格取得等特別加算費請求書（PDF：94KB）	資格取得等特別加算費請求書（エクセル：29KB）
別紙32	各種学校等修学金受給児童届（PDF：85KB）	各種学校等修学金受給児童届（ワード：32KB）
別紙33	各種学校等修学金(上限分)請求書（PDF：88KB）	各種学校等修学金(上限分)請求書（エクセル：46KB）
別紙33の2	各種学校等修学金(授業料等)請求書（PDF：89KB）	各種学校等修学金(授業料等)請求書（エクセル：46KB）
別紙34	各種学校等入学支度金請求書（PDF：91KB）	各種学校等入学支度金請求書（エクセル：47KB）
別紙35	就職支度費請求書（PDF：80KB）	就職支度費請求書（エクセル：39KB）
別紙36	就職支度費住居加算分請求書（PDF：89KB）	就職支度費住居加算分請求書（エクセル：43KB）
別紙37	就職支度費特別基準申請書（PDF：92KB）	就職支度費特別基準申請書（エクセル：42KB）
別紙37の2	就職支度費特別基準支給報告書（PDF：84KB）	就職支度費特別基準支給報告書（エクセル：41KB）
別紙38	大学入学・定時制高校入学支度金請求書（PDF：91KB）	大学入学・定時制高校入学支度金請求書（エクセル：41KB）
別紙39	大学受験料請求書（PDF：81KB）	大学受験料請求書（ワード：32KB）
別紙40	大学進学等自立生活支度費請求書（PDF：78KB）	大学進学等自立生活支度費請求書（ワード：30KB）
別紙40の2	大学進学等自立生活支度費特別基準申請書（PDF：92KB）	大学進学等自立生活支度費特別基準申請書（エクセル：42KB）
別紙40の3	大学進学等自立生活支度費特別基準支給報告書（PDF：85KB）	大学進学等自立生活支度費特別基準支給報告書（エクセル：40KB）
別紙41	医療費等請求書（PDF：94KB）	医療費等請求書（エクセル：44KB）
別紙42	医療費等通院交通費内訳（PDF：95KB）	医療費等通院交通費内訳（エクセル：46KB）
別紙43	里親委託児童通院費請求書（PDF：100KB）	里親委託児童通院費請求書（エクセル：45KB）
別紙44	里親委託児童通院費通院交通費内訳（PDF：93KB）	里親委託児童通院費通院交通費内訳（エクセル：40KB）
別紙46	港区里親等への研修受講支援補助金交付申請書（PDF：117KB） 記入例（PDF：143KB）	港区里親等への研修受講支援補助金交付申請書（ワード：17KB）
別紙46の2	港区里親等への研修受講支援補助金交付請求書（PDF：94KB） 記入例（PDF：192KB）	港区里親等への研修受講支援補助金交付請求書（ワード：39KB）
別紙47	養育委託費（受託支度金）請求書（PDF：65KB） 記入例（PDF：118KB）	養育委託費（受託支度金）請求書（エクセル：13KB）
別紙47の2	養育委託費（受託支度費）内訳一覧（PDF：59KB） 記入例（PDF：1,544KB）	養育委託費（受託支度費）内訳一覧（エクセル：16KB）