現在のページ:トップページ > 健康・福祉 > 健康・医療 > 健康づくり > 結核予防 > 結核指定医療機関の手続き(新規・変更・辞退)及び申請様式等について

ここから本文です。

更新日:2022年5月7日

結核指定医療機関の手続き(新規・変更・辞退)及び申請様式等について

医療機関(病院、診療所、薬局)は、感染症法に基づく「結核」に係る公費負担医療を行う場合には、※指定医療機関の申請手続きが必要です。
また、指定内容に変更がある場合や指定を辞退する場合にも手続きが必要です。
さらに、指定医療機関となった日(指定日)以降でなければ公費負担の医療は実施できません。
※指定医療機関とは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による公費負担患者の医療を担当する機関です。
港区内の結核指定医療機関の指定は、港区長が行っています。
東京都知事あての様式では申請できませんのでご注意ください。
押印を求める手続きの見直しにより、押印は不要となりました。

詳しくは、保健予防課保健予防係(03-6400-0081)までお問合せください。

新たに結核指定医療機関の指定を申請する場合

申請者
病院、診療所又は薬局の開設者
指定日
指定医療機関となった日を「指定日」と言い、この日以降でなければ結核に係る公費負担医療を行えません。
やむを得ず、申請の受理日以前にさかのぼって指定を受ける必要がある場合は、「遡及願(PDF:49KB)」を併せて提出してください。
辞退後、再申請の場合は、再指定の日が決定するまでは非指定医療機関となります。公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように「遡及願(PDF:49KB)」を一緒に提出してください。
提出書類】(押印を求める手続きの見直しにより、押印は不要となりました。)
申請書(結核指定医療機関指定申請書)(PDF:62KB)
注)
住所地の記載は、例)「東京都港区三田一丁目4番10号みなと保健所(建物名)4階」のように、住居表示どおり正確に記載してください。
・開設許可証(届出書)の写し
添付書類】(押印を求める手続きの見直しにより、押印は不要となりました。)
新たに結核指定医療機関の申請をする病院・診療所にエックス線撮影装置の設備が無い場合で、他の病院・診療所と連携し、当該設備を利用する場合は、エックス線撮影装置利用承諾書(PDF:47KB)を添付してください。

結核指定医療機関の指定内容を変更する場合

1.次の事項に変更が生じた際は、30日以内に変更届を提出してください。
・医療機関の名称を変更した場合
・住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があった場合
・開設者住所に変更があった場合
・婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があった場合等
注)開設者が法人であり、代表者のみが変わる場合は、届出不要
申請者
病院、診療所または薬局の開設者
提出書類】(押印を求める手続きの見直しにより、押印は不要となりました。)
・現在交付されている「指定医療機関指定書(原本)」
変更届(結核指定医療機関変更届)(PDF:48KB)
注)
「指定医療機関指定書(原本)」を紛失された場合は、紛失届(医療機関指定書紛失届)(PDF:50KB)をご提出ください。

2.次の事項に変更が生じ、指定の継続を受ける場合は、一旦辞退届を提出の上で新たに申請書を提出してください。

・開設者が変わる場合
注)開設者が法人であり代表者のみが変わる場合は、届出不要
・開設者が個人から法人、法人から個人に変わる場合
・医療機関を移転する場合(増改築等による仮移転を含む)
・診療所を病院に、病院を診療所に変更する場合

申請者
病院、診療所または薬局の開設者
提出書類】(押印を求める手続きの見直しにより、押印は不要となりました。)
辞退届(結核指定医療機関辞退届)(PDF:53KB)
申請書(結核医療機関指定申請書)(PDF:62KB)
・現在交付されている「指定医療機関指定書(原本)」
注)「指定医療機関指定書(原本)」を紛失された場合は、紛失届(医療機関指定書紛失届)(PDF:50KB)をご提出ください。

結核指定医療機関の指定を辞退する場合

指定を辞退しようとする医療機関は、辞退する日の30日前までに、「辞退届(結核指定医療機関辞退届(PDF:53KB))」に「指定医療機関指定書(原本)」を添付して提出してください。なお、医療機関開設者が死亡等の場合には、その日から10日以内に提出してください。
また、「指定医療機関指定書(原本)」を紛失された場合は、「紛失届(医療機関指定書紛失届)(PDF:50KB)」を提出してください。

申請者
指定医療機関の開設者(開設者が死亡等の場合にはその家族)
提出書類】(押印を求める手続きの見直しにより、押印は不要となりました。)
辞退届(結核指定医療機関辞退届)(PDF:53KB)
・現在交付されている「指定医療機関指定書(原本)」

結核指定医療機関の指定書の交付について

指定機関として承認されると「指定書(結核指定医療機関指定書)(PDF:49KB)」を交付します。(変更届による書換交付の場合も同様)指定書の交付が決定したら、保健予防課保健予防係からご連絡いたします。

各種申請様式】(押印を求める手続きの見直しにより、押印は不要となりました。)

・申請書(結核指定医療機関指定申請書)(PDF:62KB)

・変更届(結核指定医療機関変更届)(PDF:48KB)

・辞退届(結核指定医療機関辞退届)(PDF:53KB)

・紛失届(医療機関指定書紛失届)(PDF:50KB)

遡及願(PDF:49KB)

・エックス線撮影装置利用承諾書(PDF:47KB)

 

地図(ワード:206KB)



よくある質問

「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。

よくある質問入り口

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

所属課室:みなと保健所保健予防課保健予防係

電話番号:03-6400-0081

ファックス番号:03-3455-4460