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更新日：2025年4月17日
ページID：147699
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地域密着型サービス事業所の指定・変更・加算等に係る手続きについて
目次
お知らせ
- 令和6年4月1日より、地域密着型サービス事業所の指定・変更・加算等に係る手続きで使用する様式について、厚生労働大臣が定める様式に変更となりました。本ページに掲載している様式をご使用ください。
- 令和6年4月から算定を開始する加算等に係る届出については、令和6年4月15日（月曜日）までにご提出ください。必要書類等は本ページの介護給付費算定に係る体制等に関する届出についてよりダウンロードしてください。
- 令和6年度報酬改定において、港区指定の地域密着型介護老人福祉施設、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護については、1年に1回以上、協力医療機関の名称等について、区に提出することが義務付けられました。詳しくはこちらをご覧ください。
- 令和7年4月適用開始分の業務継続計画（BCP）未策定減算及び身体拘束廃止未実施減算に係る届出については、令和7年4月15日（火曜日）までにご提出ください。必要書類等は本ページの介護給付費算定に係る体制等に関する届出についてよりダウンロードしてください。
変更届出書について
指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に届出が必要です。
提出書類
変更届チェックリスト（地域密着型サービス）を確認のうえ、必要書類をご提出ください。
必要書類は、本ページ掲載の必要書類等一覧（地域密着型サービス）よりダウンロードしてください。
※電子申請・届出システムで届出をする場合、「変更届出書・付表」はシステムへの直接入力となります。
| Excel | |
| 変更届出書チェックリスト（地域密着型サービス）（エクセル：15KB） | 変更届出書チェックリスト（地域密着型サービス）（PDF：146KB） |
提出方法
電子申請・届出システム、持参または郵送でご提出ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（加算について）
変更後の加算体制を適用したい月の前月の15日までに届出の提出が必要です。
（例）令和6年10月1日より算定したい場合→令和6年9月15日までに届出を提出
提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェックリスト（地域密着型サービス）を確認のうえ、必要書類をご提出ください。
必要書類は、本ページ掲載の必要書類等一覧（地域密着型サービス）よりダウンロードしてください。
| Excel | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェックリスト（地域密着型サービス）（エクセル：48KB） | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出チェックリスト（地域密着型サービス）（PDF：176KB） |
提出方法
電子申請・届出システム、持参または郵送でご提出ください。
指定更新について
指定を受けた日から、6年ごとに指定更新を行う必要があります。
指定更新の対象となる事業所には、有効期間満了日の2か月前を目安に個別にご連絡をします。
必要書類等
指定に係る記載事項・チェックリストの指定更新欄を確認のうえ必要書類をご提出ください。
必要書類は、本ページ掲載の必要書類等一覧（地域密着型サービス）よりダウンロードしてください。
※届出済みの内容から変更がない場合、添付書類を一部省略することが可能です。添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
| Excel | |
| 指定に係る記載事項・チェックリスト（エクセル：165KB） |
提出方法
電子申請・届出システム、持参または郵送でご提出ください。
休止・廃止届出書について
事前に介護事業者係までご相談のうえ、事業所を廃止・又は休止しようとする日の1か月前までに以下の書類をご提出ください。
提出書類
・廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））
必要書類は、本ページ掲載の必要書類等一覧（地域密着型サービス）よりダウンロードしてください。
提出方法
電子申請・届出システム、持参または郵送でご提出ください。
再開届出書について
事前に介護事業者係までご相談のうえ、事業所を再開しようとする日の1か月前までに以下の書類をご提出ください。
提出書類
・再開届出書（別紙様式第二号（五））
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
※事業の再開に係る届出にについては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
必要書類は、本ページ掲載の必要書類等一覧（地域密着型サービス）よりダウンロードしてください。
提出方法
電子申請・届出システム、持参または郵送でご提出ください。
新規指定について
港区内に所在する居宅介護支援事業所の新規指定申請を予定している事業者は、事前にご相談ください。
新規指定に係る届出は、指定予定日の3か月前の末日までに区へ提出してください。
書類等に不備がある場合、事業者が希望する指定年月日に指定できない場合がありますので、ご注意ください。
例）3月1日指定→12月28日提出期限
新規指定までの流れ
1.事前相談・スケジュール確認
2.申請書類提出（指定予定日の3か月前の末日まで）
3.実地確認
4.指定の決定・事業所番号付与
指定申請関係書類
指定に係る記載事項・チェックリストに沿って書類をご準備ください。
必要書類は、本ページ掲載の必要書類等一覧（地域密着型サービス）よりダウンロードしてください。
加算を算定する場合は、本ページの介護給付費算定に係る体制等に関する届出についてで必要書類をご確認のうえ、併せてご提出ください。
| Excel | |
| 指定に係る記載事項・チェックリスト（エクセル：147KB） | 指定に係る記載事項・チェックリスト（PDF：230KB） |
提出方法
電子申請・届出システム、持参または郵送でご提出ください。
必要書類等一覧（地域密着型サービス）
申請書・届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関連
1. ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型）（エクセル：30KB）
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型）（PDF：107KB）
2. ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）（エクセル：116KB）
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）（PDF：290KB）
3. ・各種届出書様式（シートが複数ございますので、ご確認をお願いいたします。）（エクセル：345KB）
・各種届出書様式（シートが複数ございますので、ご確認をお願いいたします。）（PDF：383KB）
協力医療機関に関する届出書
標準様式
標準様式については厚生労働省のホームページ（外部サイトへリンク）より、ダウンロードしてください。
最近チェックしたページ
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所属課室：保健福祉支援部介護保険課介護事業者係
電話番号：03-3578-2881
ファックス番号：03-3578-2884
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