介護保険給付費（償還払）支給申請関係書類

介護保険では、かかった費用のうち、その方の負担割合(1割・2割または3割)に応じた額が利用者負担となりますが、次のような状況でサービスを利用した場合は、利用者が利用料の全額をいったん事業者に支払い、保険給付分(9割・8割または7割)を、利用者が介護保険課に請求してください。

償還払いになるもの

・緊急その他やむを得ない理由により介護サービス計画(ケアプラン）を作成しないでサービスを利用した場合

・認定申請から認定までの間にサービスを利用した場合

・保険料滞納で償還払いとされている場合

必要書類

• 介護保険給付費（償還払）支給申請書（PDF：162KB）
• 港区介護保険給付費等振込口座（変更）届（PDF：244KB）
• 領収書原本（利用した当該サービスのもの）
• サービス提供証明書（サービスを利用した事業者が発行します）

提出方法

以下の方法で提出が可能です（FAX不可）。

窓口（港区役所本庁舎のみ）

港区芝公園1丁目5番25号

港区役所本庁舎2階

介護保険課介護給付係

郵送

〒105-8511

港区芝公園1丁目5番25号

港区保健福祉支援部介護保険課介護給付係