移動支援事業

港区障害者移動支援事業実施要綱にかかる移動支援に要する費用の額の請求事務等で使用する様式一覧です。

必ずお読みください

　※協定締結～請求の流れや詳細について記載していますので、必ず確認をお願いします。

• 移動支援事業の請求（PDF：1,579KB）　
• 移動支援事業の請求（別冊（PDF：675KB）)

新たに協定締結を希望する際に提出する書類

　※移動支援のサービスを提供するためには、事前に区との協定締結が必要です。

　　協定締結には２週間程度お時間を要しますので、予めご承知おきください。

• 移動支援事業実施希望票（エクセル：31KB）

移動支援計画書

• 移動支援計画書（エクセル：17KB／（PDF：135KB）

契約を交わした際に提出する書類

• 契約内容報告書（エクセル：21KB／PDF：113KB）

処遇改善

• 令和7年処遇改善計画(エクセル：117KB)
• 特別な事情に係る届出書＿別紙様式5（エクセル：25KB）

請求書等（令和7年4月～）

• 請求書・明細書・実績記録票（エクセル：364KB）
• 請求書・明細書・実績記録票(見本)（エクセル：343KB）

サービス実施記録

• サービス実施記録（エクセル：15KB／（PDF：134KB））

上限管理に関する書類

• 利用者負担額一覧表（エクセル：29KB／PDF：49KB）
• 利用者負担上限額管理結果票（エクセル：26KB／PDF：55KB）

振込口座を指定する際に提出する書類

• 口座登録依頼書（エクセル：21KB／PDF：217KB）

申請事項に変更があった際に提出する書類

• 申請事項変更届（エクセル：13KB／（PDF：132KB））

お問合せ

障害者福祉課障害者事業所支援係