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更新日:2021年8月2日

禁煙外来治療費助成のご案内

港区では、子ども及び妊婦の受動喫煙を防止し、さらには、区民自身の健康づくりを支援するため、禁煙外来で保険が適用される禁煙治療を受け、所定の治療過程を完了又は治療過程を途中で終了した方に治療にかかった費用の一部を助成します。

※現在、禁煙治療に使用される医薬品が出荷保留となっており、禁煙外来の新規受付を一時停止している医療機関が増えております。予め医療機関にご確認ください。なお、治療開始前に登録申請をお願いします。

※新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止対策の一環として、各種申請等における郵送手続の一層の活用を図るため、一定期間内の郵送手続の郵送料を区が負担することとしました。受取人払封筒の様式を下記よりダウンロードし、封筒に貼り付けていただければ、切手不要で郵送可能です。ご利用の際は、あて先は「港区役所」のまま、送付先部署のその他に「健康推進課」とご記入ください。

助成を受けることができる方

20歳以上の区民で、18歳未満の子ども又は妊婦と同居している方及び妊婦本人

助成金額

10,000円(助成対象者1人につき1回限りとなります。)

ただし、自己負担額が10,000円未満の場合は自己負担額(100円未満を切り捨てた額)を助成します。

申請の流れ

(1)登録申請(治療開始前)→(2)禁煙外来での治療開始→(3)治療過程完了後又は治療過程を途中で終了後に交付申請及び請求→助成金交付→(4)事後アンケートの提出(おおむね6か月後)

申請に必要な書類

(1)登録時(治療開始前)

書類名

注意事項など

港区禁煙外来治療費助成金交付登録申請書(第1号様式)

 

(2)交付申請及び請求時

番号

書類名

注意事項など

1

港区禁煙外来治療費助成金交付申請書兼請求書(第3号様式) 禁煙外来での所定の治療過程(12週間以内に計5回)が完了しているか又は治療過程を途中で終了した場合に申請できます。

2

禁煙外来に要した医療費及び薬剤費の領収書、明細書 領収書及び明細書の原本を提出ください(返却を希望する場合は、その旨をお知らせください。)。

3

妊娠していることを証明する書類(母子手帳の写し(コピー))

妊婦本人又は妊婦と同居している場合のみ必要です。

4

申請者の本人確認書類(運転免許証、健康保険証などの写し(コピー))

・持参の場合…窓口で提示してください。

・郵送の場合…本人確認書類の写しを1~3の他に同封してください。

申請方法

(1)登録時

上記「登録時」の申請書に必要事項を記入し、下記申請先へ郵送又は持参により申請してください。

(2)交付申請及び請求時

上記「交付申請及び請求時」の申請書に必要事項を記入し、2~4の書類を添え、下記申請先へ郵送又は持参により申請してください。

(申請先)

〒108-8315

港区三田1-4-10

港区みなと保健所健康推進課健康づくり係

禁煙外来治療費助成金受付担当

※申請書は、下記からダウンロードしてください。

申請にあたっての注意事項

(1)助成金の交付申請をするためには、あらかじめ、禁煙外来での治療開始前に登録申請をし、区からの登録審査結果通知書を受領している必要があります。また、登録申請日と交付申請日のいずれの時点においても、区内に住所を有し、禁煙外来を受診し、所定の治療過程(12週間以内に計5回)を完了又は治療過程を途中で終了して自己負担額を支払っている必要があります。

(2)領収書、診療明細書、調剤明細書は助成金の交付申請に必要になりますので、必ず保管しておいてください。また、原本を提出していただきますので、返却を希望する場合は、その旨をお知らせください(返却する場合、二重申請などを防ぐため、交付決定済の印等を押印させていただきます。)。

(3)登録申請日の時点で、18歳未満の子ども又は妊婦と同居していなくても、交付申請日の時点で同居していれば、助成金の申請は可能です。

(4)登録申請日の時点で、20歳以上でない方は、対象となりません。

(5)禁煙外来治療の対象となるかは主治医の判断になります。主治医の判断に基づき保険適用による禁煙治療を受け、所定の治療を全て完了した方は助成の対象となります。

(6)他の法令等に基づく、同種の助成などを受けている方は対象となりません。

関連情報

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お問い合わせ

所属課室:みなと保健所健康推進課受動喫煙防止対策担当

電話番号:03-6400-0083(内線:3873)

ファックス番号:03-3455-4460