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更新日:2023年2月2日

届出・請求様式(「港区 里親のしおり」抜粋)

港区児童相談所が委託した子どもの養育に必要な費用は、養育委託費として、港区が里親に対し支弁します。
(令和3年度から)
請求に必要な様式をダウンロードしてご使用ください。
また、令和4年12月分の養育委託費から電子申請による受付も開始します。
養育委託費の請求(里親)(外部サイトへリンク)

提出先(紙申請)

〒107-0062
東京都港区南青山5年7月11日
電話:03-5962-6500
港区児童相談所児童相談課

届出・請求様式

港区に登録している里親の方向け

様式 PDF Word・Excel(入力用)
別紙1 里親認定・登録事項等に関する届(PDF:109KB) 里親認定・登録事項等に関する届(エクセル:19KB)
別紙様式 家庭の状況(PDF:113KB) 家庭の状況(ワード:83KB)
別紙 里親委託関係資料(PDF:107KB) 里親委託関係資料(ワード:63KB)
別紙2 支払金口座振替依頼書(PDF:132KB) 支払金口座振替依頼書(ワード:46KB)
別紙45 養育委託費(防災対策費)請求書(PDF:98KB) 養育委託費(防災対策費)請求書(エクセル:15KB)
別紙45の2 養育委託費(防災対策費)内訳一覧(PDF:92KB) 養育委託費(防災対策費)内訳一覧(エクセル:16KB)

 

港区児童相談所から子どもを受託している里親の方向け

様式 PDF Word・Excel(入力用)
別紙2 支払金口座振替依頼書(PDF:132KB) 支払金口座振替依頼書(ワード:46KB)
別紙3 里親に対するレスパイト・ケア利用申込書(PDF:156KB) 里親に対するレスパイト・ケア利用申込書(ワード:22KB)
別紙4 児童の状況(レスパイト・ケア利用時)(PDF:72KB) 児童の状況(レスパイト・ケア利用時)(ワード:20KB)
別紙5 レスパイト・ケア報告書(PDF:76KB) レスパイト・ケア報告書(ワード:20KB)
別紙6 請求書(レスパイト・ケア受入時)(PDF:66KB) 請求書(レスパイト・ケア受入時)(ワード:20KB)
別紙7-1 養育家庭自立支援計画書(小学生以下)(PDF:240KB) 養育家庭自立支援計画書(小学生以下)(エクセル:57KB)
別紙7-2 養育家庭自立支援計画書(中学生以上)(PDF:245KB) 養育家庭自立支援計画書(中学生以上)(エクセル:58KB)
別紙7-3 養育状況報告書(PDF:195KB) 養育状況報告書(エクセル:59KB)
別紙8 子ども手当・児童手当等に係る収支状況(PDF:84KB) 子ども手当・児童手当等に係る収支状況(エクセル:39KB)
別紙9 認証保育所等費請求書(PDF:70KB) 認証保育所等費請求書(エクセル:41KB)
別紙10 認証保育所等使用証明書(PDF:87KB) 認証保育所等使用証明書(エクセル:38KB)
別紙11 幼稚園費請求書(PDF:91KB) 幼稚園費請求書(エクセル:46KB)
別紙12 幼稚園等使用証明書(PDF:86KB) 幼稚園等使用証明書(エクセル:38KB)
別紙13 学校給食費請求書(PDF:93KB) 学校給食費請求書(エクセル:44KB)
別紙14 教科書教材費請求書(PDF:127KB) 教科書教材費請求書(エクセル:47KB)
別紙15 就学児童通学交通費請求書(PDF:69KB) 就学児童通学交通費請求書(エクセル:48KB)
別紙16 見学旅行費請求書(PDF:97KB) 見学旅行費請求書(エクセル:48KB)
別紙17 夏季等特別行事費請求書(PDF:95KB) 夏季等特別行事費請求書(エクセル:48KB)
別紙18 高校受験料請求書(PDF:85KB) 高校受験料請求書(エクセル:43KB)
別紙19 地域クラブ参加促進費請求書(PDF:92KB) 地域クラブ参加促進費請求書(エクセル:48KB)
別紙20 部活動費請求書(PDF:92KB) 部活動費請求書(エクセル:44KB)
別紙21 部活動入部証明書(PDF:89KB) 部活動入部証明書(エクセル:44KB)
別紙22 部活動使用証明書(PDF:66KB) 部活動使用証明書(エクセル:39KB)
別紙23 部活動遠征費・学習塾交通費内訳書(PDF:147KB) 部活動遠征費・学習塾交通費内訳書(エクセル:46KB)
別紙24 学習塾費請求書(PDF:93KB) 学習塾費請求書(エクセル:48KB)
別紙25 学習塾使用証明書(PDF:88KB) 学習塾使用証明書(エクセル:38KB)
別紙26 特別育成費・学校教育費受給児童(PDF:94KB) 特別育成費・学校教育費受給児童(ワード:32KB)
別紙27 特別育成費(上限分)請求書(PDF:112KB) 特別育成費(上限分)請求書(エクセル:41KB)
別紙27の2 特別育成費(授業料等)請求書(PDF:89KB) 特別育成費(授業料等)請求書(エクセル:46KB)
別紙28 特別育成費(通学交通費)請求書(PDF:68KB) 特別育成費(通学交通費)請求書(エクセル:48KB)
別紙29 補習費請求書(PDF:97KB) 補習費請求書(エクセル:48KB)
別紙30 家庭教師登録・利用証明書(PDF:87KB) 家庭教師登録・利用証明書(エクセル:39KB)
別紙30の2 補習費特別加算申請書(PDF:77KB) 補習費特別加算申請書(エクセル:36KB)
別紙31 資格取得等特別加算費請求書(PDF:94KB) 資格取得等特別加算費請求書(エクセル:29KB)
別紙32 各種学校等修学金受給児童届(PDF:85KB) 各種学校等修学金受給児童届(ワード:32KB)
別紙33 各種学校等修学金(上限分)請求書(PDF:88KB) 各種学校等修学金(上限分)請求書(エクセル:46KB)
別紙33の2 各種学校等修学金(授業料等)請求書(PDF:89KB) 各種学校等修学金(授業料等)請求書(エクセル:46KB)
別紙34 各種学校等入学支度金請求書(PDF:91KB) 各種学校等入学支度金請求書(エクセル:47KB)
別紙35 就職支度費請求書(PDF:80KB) 就職支度費請求書(エクセル:39KB)
別紙36 就職支度費住居加算分請求書(PDF:89KB) 就職支度費住居加算分請求書(エクセル:43KB)
別紙37 就職支度費特別基準申請書(PDF:92KB) 就職支度費特別基準申請書(エクセル:42KB)
別紙37の2 就職支度費特別基準支給報告書(PDF:84KB) 就職支度費特別基準支給報告書(エクセル:41KB)
別紙38 大学入学・定時制高校入学支度金請求書(PDF:91KB) 大学入学・定時制高校入学支度金請求書(エクセル:41KB)
別紙39 大学受験料請求書(PDF:81KB) 大学受験料請求書(ワード:32KB)
別紙40 大学進学等自立生活支度費請求書(PDF:78KB) 大学進学等自立生活支度費請求書(ワード:30KB)
別紙40の2 大学進学等自立生活支度費特別基準申請書(PDF:92KB) 大学進学等自立生活支度費特別基準申請書(エクセル:42KB)
別紙40の3 大学進学等自立生活支度費特別基準支給報告書(PDF:85KB) 大学進学等自立生活支度費特別基準支給報告書(エクセル:40KB)
別紙41 医療費等請求書(PDF:94KB) 医療費等請求書(エクセル:44KB)
別紙42 医療費等通院交通費内訳(PDF:95KB) 医療費等通院交通費内訳(エクセル:46KB)
別紙43 里親委託児童通院費請求書(PDF:100KB) 里親委託児童通院費請求書(エクセル:45KB)
別紙44 里親委託児童通院費通院交通費内訳(PDF:93KB) 里親委託児童通院費通院交通費内訳(エクセル:40KB)
別紙46

港区里親等への研修受講支援補助金交付申請書(PDF:117KB)

記入例(PDF:143KB)

港区里親等への研修受講支援補助金交付申請書(ワード:17KB)
別紙46の2

港区里親等への研修受講支援補助金交付請求書(PDF:94KB)

記入例(PDF:192KB)

港区里親等への研修受講支援補助金交付請求書(ワード:39KB)

 

 

 

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:児童相談所児童相談課運営調整係

電話番号:03-5962-6500

ファックス番号:03-5962-6509