飲料水貯水槽等維持管理状況報告書

東京都・特別区では、特定建築物の所有者・管理者の皆様に、給水設備の自主点検に基づく「飲料水貯水槽等維持管理状況報告書」の提出をお願いしています。

• 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書（ワード：70KB）
• 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書（PDF：133KB）
• 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書・記入例（PDF：304KB）

飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の提出について

飲料水貯水槽等維持管理状況報告書には、点検結果を記入し、毎年12月1日から15日の間に提出してください。また、中央式の給湯設備がある場合には、その有無についても記入してください。

※水道直結及び増圧直結で貯水槽がない施設は除く。

1.提出先

延べ床面積が10,000平方メートル以下の場合

〒108-8315港区三田1丁目4番10号
みなと保健所生活衛生課生活衛生相談係

延べ床面積が10,000平方メートルを超える場合

〒169-0073新宿区百人町3丁目24番1号
東京都健康安全研究センター広域監視部建築物監視指導課ビル衛生検査係

2.提出書類

• ア.飲料水貯水槽等維持管理状況報告書
• イ.各水質検査成績書の写し（前年12月から報告年の11月までに実施したもの）
  • 16項目
  • 11項目
  • 消毒副生成物
• ウ.残留塩素等検査実施記録表の写し報告の前月（11月）分のみ

 

＊1.中央式給湯設備がある場合は、給湯水も給水と同様の水質検査成績書と残留塩素等検査実施記録表の写しを提出してください。