後期高齢者医療制度の療養費（補装具など）について

以下のようなときで、医療費等の全額を自己負担した場合は、後日、区に申請することで、保険者が負担する額が払い戻されます。

申請後、審査機関による審査がありますので、申請から支給まで3か月ほどかかります。

１．医療機関に保険証を提示できずに診療を受けたとき

やむを得ず保険証を提示できずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けたりして、医療費を全額（１００％）負担した人は、保険者負担分について払い戻し（口座振込）のお手続きができます。

申請に必要なもの

・後期高齢者医療被保険者証

・口座の確認ができるもの

・診療報酬明細書または、同様の内容がわかる書類

・領収書（原本）

・療養費支給申請書（窓口申請の場合は窓口でお渡しします）

申請方法

窓口申請・・・必要書類をお持ちのうえ、以下の窓口にご来庁ください。

・各総合支所区民課窓口サービス係（芝地区総合支所は相談担当）

・台場分室

・区役所３階　国保年金課高齢者医療係

郵送申請・・・ページ下段から印刷し記入した申請書と必要書類を高齢者医療係まで

　　　　　　　お送りください。

　　　　　　　また、お電話いただけましたら申請書等一式をお送りいたします。

２．コルセットなどの補装具を購入したとき

医師が必要と認め義肢装具士が作成したコルセットなどの治療用装具を購入した人は、保険者負担分について払い戻し（口座振込）のお手続きができます。

申請に必要なもの

・後期高齢者医療被保険者証

・口座の確認ができるもの

・補装具を必要とする医師の意見書（診断書）

・領収書（原本）※明細も必要です

・靴型装具については全体像（付属品も含む）が確認できる写真

・療養費支給申請書（窓口申請の場合は窓口でお渡しします）

申請方法

窓口申請・・・必要書類をお持ちのうえ、以下の窓口にご来庁ください。

・各総合支所区民課窓口サービス係（芝地区総合支所は相談担当）

・台場分室

・区役所３階　国保年金課高齢者医療係

郵送申請・・・ページ下段から印刷し記入した申請書と必要書類を高齢者医療係まで

　　　　　　　お送りください。

　　　　　　　また、お電話いただけましたら申請書等一式をお送りいたします。

３．海外渡航中に海外で診療等を受けたとき

海外旅行中や海外赴任中に急な病気やケガによりやむを得ず、海外の医療機関で診療を受けた人は、保険者負担分について払い戻し（口座振込）のお手続きができます。

海外療養費として払い戻される金額は、日本国内で治療を受けた場合の金額（標準額）と、実際にお支払いした金額（実費額）を比較し、少ないほうの額の一部負担金相当額を控除した額になります。

※治療目的の渡航は対象となりません。

※日本の保険の適用範囲内に限ります。

申請に必要なもの

・後期高齢者医療被保険者証

・口座の確認ができるもの

・診療内容明細書

・領収明細書

・翻訳文

・調査に関わる同意書

・パスポート（パスポートで渡航機関が確認できない場合は、海外に渡航した事実が確認できる書類）

・療養費支給申請書（窓口申請の場合は窓口でお渡しします）

申請方法

窓口申請・・・必要書類をお持ちのうえ、以下の窓口にご来庁ください。

・各総合支所区民課窓口サービス係（芝地区総合支所は相談担当）

・台場分室

・区役所３階　国保年金課高齢者医療係

郵送申請・・・申請書等一式をお送りしますので国保年金課高齢者医療係までお電話ください。

４．整骨院、接骨院にかかったとき

骨折・脱臼などで、柔道整復師の施術を受けたとき（受領委任以外）は、保険者負担分について払い戻し（口座振込）のお手続きができます。

※保険の適用範囲内に限ります。

※医師の同意を得て治療を受けた場合に認められます。

※入院中の施術は認められません。

申請に必要なもの

・後期高齢者医療被保険者証

・口座の確認ができるもの

・施術料金領収書

・療養費支給申請書（窓口申請の場合は窓口でお渡しします）

申請方法

窓口申請・・・必要書類をお持ちのうえ、以下の窓口にご来庁ください。

・各総合支所区民課窓口サービス係（芝地区総合支所は相談担当）

・台場分室

・区役所３階　国保年金課高齢者医療係

郵送申請・・・ページ下段から印刷し記入した申請書と必要書類を高齢者医療係まで

　　　　　　　お送りください。

　　　　　　　また、お電話いただけましたら申請書等一式をお送りいたします。

５．治療上認められた、はり・きゅう・マッサージを受けたとき

医師が必要と認め医師の同意を得て、はり師、きゅう師、あん摩・マッサージ・指圧師の施術を受けたとき（受領委任以外）は、保険者負担分について払い戻し（口座振込）のお手続きができます。

※入院中の施術は認められません。

申請に必要なもの

・後期高齢者医療被保険者証

・口座の確認ができるもの

・施術料金領収書

・医師の同意書

・療養費支給申請書（窓口申請の場合は窓口でお渡しします）

申請方法

窓口申請・・・必要書類をお持ちのうえ、以下の窓口にご来庁ください。

・各総合支所区民課窓口サービス係（芝地区総合支所は相談担当）

・台場分室

・区役所３階　国保年金課高齢者医療係

郵送申請・・・ページ下段から印刷し記入した申請書と必要書類を高齢者医療係まで

　　　　　　　お送りください。

　　　　　　　また、お電話いただけましたら申請書等一式をお送りいたします。

６．輸血のため生血の費用を負担したとき

輸血のための生血代を負担した人は、保険者負担分について払い戻し（口座振込）のお手続きができます。詳しくは国保年金課高齢者医療係までお問い合わせください。

※親族から血液を提供された場合は、払い戻しの対象になりません。

 

---

以下から申請書をダウンロードできます。

 

療養費支給申請書（PDF：168KB）

療養費支給申請書（記入例）（PDF：247KB）

委任状（PDF：137KB）