高額療養費（国民健康保険制度に加入している方）

1ヶ月の医療費の自己負担金（支払った医療費）が限度額（以下の表）を超えた場合、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。該当する世帯の方へは、診療の月から3～4ヶ月後に申請書を郵送します。申請書が届きましたら、世帯主氏名、電話番号、振込口座を記入のうえ、領収書のコピーを添付して郵送で申請してください。申請書受付後、支払いまでの期間は約1か月から1か月半かかります。世帯主の方が死亡された場合は、相続に関する書類の提出が必要になる場合があります。

なお、限度額適用（限度額適用・標準負担額減額）認定証の申請をし、国民健康保険被保険者証と一緒に認定証を医療機関に提示すると、保険診療分については自己負担限度額までの支払いで済み、高額療養費に該当する部分は区から直接医療機関に支払うことになります。69歳までの方はすべての人、70歳から74歳までの方は、課税所得145万円以上690万円未満の世帯及び住民税非課税の世帯の人に発行できます。

 

• 入院したときの差額ベッド代や食事代、保険のきかない診療は、高額療養費の対象とはなりません。
• 70歳未満の人は、医療機関ごと、外来、入院ごと、医科、歯科ごとに、1か月の自己負担が21,000円以上でなければ高額療養費の合算対象となりません。
• 院外処方の調剤分は外来分に合算します。
• 住民税が未申告の場合は所得区分アとみなされ、高額療養費が支払われないことがあります。
  国保加入世帯の未申告の人は全員申告をしてください。
• 自己負担限度額はカレンダーのひと月を1ヶ月として計算しますので、月をまたがった場合はそれぞれ別計算になります。
• 診療等から3～4ヶ月後になっても通知が届かない場合はお問い合せください。

表1　69歳までの自己負担限度額（月額）

所得区分 (賦課基準額）	年3回目までの限度額	年4回目以降	適用区分 （限度額 適用認定証）
ア（901万円超）	252,600円 +（総医療費-842,000円）×1％	140,100円	ア
イ（600万円超～901万円以下）	167,400円 +（総医療費-558,000円）×1％	93,000円	イ
ウ（210万円超～600万円以下）	80,100円 +（総医療費-267,000円）×1％	44,400円	ウ
エ（210万円以下）	57,600円	44,400円	エ
オ（住民税非課税世帯）	35,400円	24,600円	オ

 

表2　70歳から74歳までの自己負担限度額（月額）

所得区分 (課税所得）		外来（個人単位）	外来+入院（世帯単位）	適用区分（限度額適用認定証）
現役並みⅢ (課税所得690万円以上)		252,600円 +（総医療費-842,000円）×1％（※1）		（交付対象外）（※6）
現役並みⅡ (課税所得380万円以上)		167,400円 +（総医療費-558,000円）×1％（※2）		現役並みⅡ
現役並みⅠ （課税所得145万円以上）		80,100円 +（総医療費-267,000円）×1％（※3）		現役並みⅠ
一般 (課税所得145万円未満等）		18,000円（※4） （年間限度額144,000円）	57,600円（※5）	（交付対象外）（※6）
住民税非課税世帯	区分Ⅱ	8,000円（※4）	24,600円	Ⅱ
	区分Ⅰ（住民税非課税で所得が一定以下）	8,000円（※4）	15,000円	Ⅰ

 

※1　過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合（多数回該当）は、4回目以降の限度額は、140,100円です。

※2　過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合（多数回該当）は、4回目以降の限度額は、93,000円です。

※3　過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合（多数回該当）は、4回目以降の限度額は、44,400円です。

※4　年間（8月～翌年7月）合計の限度額は144,000円です。基準日（7月31日）時点で、所得区分が一般および区分Ⅰ・Ⅱの人が対象です。

※5　過去12か月以内に外来＋入院（世帯ごと）の限度額を超えた支給が4回以上あった場合（多数回該当）は、4回目以降の限度額は44,400円です。

※6　限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）の交付対象外の方は、国民健康保険被保険者証（保険証）と高齢受給者証を一緒に提示することにより、自己負担限度額までの負担となります。

申請期間

診療日の月の翌月1日から2年以内

申請者

世帯主

申請方法

（1）郵送

国保年金課給付係あてに郵送してください。

（2）窓口申請

各総合支所窓口サービス係（芝地区総合支所は相談担当）、台場分室で申請してください。

申請に必要なもの

来庁して手続きをする場合

• 区から郵送された該当申請書
• 世帯主名義の振込口座のわかるもの
• 保険証
• 医療機関に支払った領収書（写し可）
• マイナンバーカード等
• 来庁者の本人確認ができる書類（運転免許証、パスポート等）

 

申請手続きの簡素化について

申請の簡素化手続きを行うことで、毎回申請書を提出しなくても、高額療養費を登録した口座へ自動で振り込むことができるようになります。

手続方法

令和5年8月から、簡素化対象の方に高額療養費の支給申請書と一緒に「高額療養費支給申請簡素化申出書」を送付します。簡素化を希望する場合は、高額療養費の申請書と一緒に簡素化申出書をご提出ください。

　※簡素化の手続きが完了するまで１～２か月かかる場合があります。

簡素化の解除・変更

• 次の場合、簡素化の対象外となり、簡素化が解除されます。

　　　（1）国民健康保険料を滞納した場合

　　　（2）世帯主の変更や、記号番号が変更した場合

　　　（3）世帯全員が国民健康保険から脱退した場合

　　　（4）指定の口座に振込ができなかった場合　　　　など

• 簡素化が解除になった方で高額療養費に該当した方には、高額療養費支給申請書を送付します。
• 振込口座の変更や簡素化を中止する場合は、別途届出が必要です。

　　※解除・変更がなければ、資格喪失までの間、登録口座に振り込まれます。

注意事項

• 既に発行済みの高額療養費支給申請書は、従来通り申請が必要です。
• 医療費の一部負担金を支払っていなかった場合には、支給済みの額を返還していただきます。
• 高額療養費(外来年間合算)については、簡素化の対象となりません。
• 都外受診で公費のある方は簡素化の対象外になることがあります。