港区外の医療機関で定期予防接種を希望する方へ

23区内の医療機関で接種を希望する場合

23区内の指定医療機関であれば港区で発行した予防接種予診票を使用して接種することができます。
接種を希望する医療機関が指定医療機関となっていることを事前に各区の予防接種担当部署にご確認の上、接種してください。

23区外の医療機関で接種を希望する場合

本来、定期予防接種（自治体からの補助が出る予防接種）は住民票のある市区町村で受けることができますが、やむを得ない理由があり、港区長から滞在先の自治体の長や医療機関を宛てて依頼をした場合に住民票のない市区町村でも定期予防接種を受けることができます。そのため、23区外の医療機関で定期予防接種を希望する場合は事前に「定期予防接種実施依頼書」の交付が必要になります。
下記の手順に従い「定期予防接種実施依頼書」を請求してください。

※依頼書の交付には2週間程度事務手続きのお時間をいただきます。

1.事前確認

申請書にご記入いただくために、接種を希望する医療機関のある市区町村の予防接種担当部署に下記の（1）～（5）を必ずご確認ください。

（1）里帰り先の自治体から費用の補助があるか（ご自身で港区へ事後の請求を行っていただく場合がほとんどです）

（2）接種予定の医療機関が定期予防接種の指定医療機関になっているか（なっていない場合は接種できません）

（3）予防接種依頼書のあて名（市区町村長あて、または実施医療機関長あて等）

（4）予防接種依頼書の送付先（申請者宛の書類も同封するため、滞在先が望ましいです）

（5）港区の予防接種予診票が必要か（港区の指定はありません。必要で手元にない場合は港区へお問合せください）

子どもの予防接種の標準的なスケジュール、お知らせの発送時期については、ホームページの子どもの予防接種をご覧ください。

※依頼書の交付には2週間程度事務手続きのお時間をいただきます。

（不備のない状態でご申請いただいた場合で、申請書の受領から区が依頼書を発送するまでに要する時間）

2.依頼書の申請

上記の内容をご確認いただけましたら、次のいずれかの方法でご申請ください。

郵送での申請

必要事項を「保護者・本人申請用」または「高齢者施設等からの代理申請用」の「定期予防接種実施依頼書交付申請書」にご記入いただき、みなと保健所保健予防課保健予防係までご提出ください。

• 提出先
  〒108-8315
  東京都港区三田1-4-10
  港区みなと保健所保健予防課保健予防係
• 提出書類（どちらかご確認の上、ご記入ください）
• 保護者・本人申請用・定期予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：171KB）
• 高齢者施設等からの代理申請用・定期予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：152KB）

電子申請

下記のリンクから、マイナポータルによる電子申請を行うことができます。

マイナポータル：東京都港区-港区外の医療機関で定期予防接種を希望する方へ（外部サイトへリンク）

※子育て電子申請に関するお問い合わせマイナンバー総合フリーダイヤル電話番号：0120-95-0178

3.依頼書の発行

申請書をご提出いただきますと、受理後に依頼書を発行し、申請書の送付先欄にご記入いただいた送付先に郵送いたします。
依頼書の発行には、不備なく申請書が受理できた場合で2週間程度かかります。

なお、遠方への郵送には別途配送時間がかかるため、余裕を持ってご申請ください。

4.定期予防接種の実施

依頼書発行後の予防接種実施方法は各自治体により異なります。
滞在先の自治体の指示に従い、接種を実施してください。

5.注意事項

定期予防接種実施依頼書は万が一重大な健康被害が発生した場合、港区が救済措置を行うためのものです。一時的にやむをえず区外で接種するという考え方のため、依頼書の有効期限は発行日より6か月としています。有効期限切れの依頼書はお使いになれませんのでご注意ください。

予防接種する医療機関がある自治体により、接種費用の取り扱いが異なるため、全額自己負担となる場合もございますのであらかじめご留意ください。なお、平成28年4月1日より23区外で受けた予防接種の費用助成が始まりました。詳しくは関連リンクをご覧ください。

 

23区外で受けた定期予防接種の費用の助成について

「定期予防接種実施依頼書」により、依頼先の自治体で指定の定期予防接種を受けた際に、費用を負担された場合は港区が費用の一部または全部を助成します。

なお、みなと保健所発行の「定期予防接種実施依頼書」によらない予防接種を受けた場合は、全額自費となり、助成の申請ができませんのでご注意ください。

助成の詳しい内容については以下のリンク先より確認ください。

• 23区外で受けた予防接種の費用助成について