定期予防接種実施依頼書（港区内の実施医療機関以外で定期予防接種を希望する方へ）

23区内の実施医療機関で接種を希望する場合

23区内の定期予防接種の実施医療機関であれば港区で発行した予防接種予診票を使用して接種することができます。
接種を希望する医療機関が定期予防接種実施医療機関に指定されていることを事前に各区の予防接種担当部署にご確認の上、接種してください。

23区内の定期予防接種の実施医療機関以外の医療機関で接種を希望する場合は、事前に「定期予防接種実施依頼書」の交付を受けることで接種可能になります。下記の手順に従い、「定期予防接種実施依頼書」を請求してください。

上記に該当しない23区外の実施医療機関で接種を希望する場合

本来、定期予防接種（自治体からの補助が出る予防接種）は住民票のある市区町村で受けることができますが、やむを得ない理由があり、港区長から滞在先の自治体の長や医療機関に宛てて依頼をした場合は、住民票のない市区町村でも定期予防接種を受けることができます。その場合は事前に「定期予防接種実施依頼書」の交付が必要になります。
下記の手順に従い「定期予防接種実施依頼書」を請求してください。

※依頼書の交付には申請受理後、2週間程度事務手続きに時間がかかります。時間に余裕をもって申請してください。

23区内の実施医療機関以外で定期予防接種を希望する方へ（チラシ）（PDF：252KB）

定期予防接種の時期と方法（日本語）

1.事前確認

申請書にご記入いただくために、接種を希望する医療機関のある市区町村の予防接種担当部署（（1）、（2））及び予防接種予定の医療機関（（3）、（4））に次の項目について必ず確認してください。

ただし、23区内の定期予防接種の実施医療機関以外の医療機関で接種を希望する場合は、（１）の「里帰り先の自治体」は「接種する医療機関のある区」と読み替えてください。

（1）里帰り先の自治体から費用の補助があるか（ご自身で港区へ事後の請求を行っていただく場合がほとんどです）

（2）予防接種依頼書のあて名（市区町村長あて、または実施医療機関長あて等）

（3）予防接種依頼書の送付先（申請者宛の書類も同封するため、滞在先が望ましい）

（4）港区の予防接種予診票が必要か（必要で手元にない場合は港区へお問合せください）

子どもの予防接種の標準的なスケジュール、お知らせの発送時期については、ホームページの子どもの予防接種をご覧ください。

※依頼書の交付には申請受領後、2週間程度事務手続きに時間がかかります。

（不備のない状態でご申請いただいた場合で、申請書の受領から区が依頼書を発送するまでに要する時間）

2.依頼書の申請

上記の内容をご確認いただけましたら、次のいずれかの方法で申請してください。一度に6か月先の予防接種まで申請できます。

年末年始やゴールデンウィークなどの大型連休期間中は、業務が停止するため、通常のお届けまでの日数に加えて、休日分の日数が追加で必要となります。
通常よりも交付・発送に時間がかかりますので接種スケジュールに余裕を持ってお申し込みください。

郵送での申請

必要事項を「定期予防接種実施依頼書交付申請書(保護者・本人申請用)」または「定期予防接種実施依頼書交付申請書(高齢者施設等からの代理申請用)」に記入していただき、みなと保健所保健予防課保健予防係まで送付してください。

• 提出先
  〒108-8315
  東京都港区三田1-4-10
  港区みなと保健所保健予防課保健予防係
• 提出書類（どちらかご確認の上、記入してください）
• 定期予防接種実施依頼書交付申請書(保護者・本人申請用)（PDF：174KB）
• 定期予防接種実施依頼書交付申請書(高齢者施設等からの代理申請用)（PDF：111KB）

電子申請

下記のリンクから、電子申請を行うことができます。

　実施依頼書交付申請（電子申請）（外部サイトへリンク）

3.依頼書の発行

申請書を提出していただきますと、受理後に依頼書を発行し、申請書の送付先欄にご記入いただいた送付先に郵送いたします。
依頼書の発行には、不備なく申請書が受理できた場合で2週間程度かかります。

なお、遠方への郵送には別途配送時間がかかるため、余裕を持って申請してください。

4.定期予防接種の実施

依頼書発行後の予防接種実施方法は各自治体により異なります。
滞在先の自治体の指示に従い、接種を実施してください。

5.注意事項

定期予防接種実施依頼書は万が一重大な健康被害が発生した場合、港区が救済措置を行うためのものです。一時的にやむをえず区外で接種するという考え方のため、依頼書の有効期限は発行日より6か月としています。有効期限切れの依頼書はお使いになれませんのでご注意ください。滞在が6か月以上になる場合は、再度申請が必要です。

予防接種する医療機関がある自治体により、接種費用の取り扱いが異なるため、全額自己負担となる場合もありますのであらかじめご留意ください。なお、平成28年4月1日より23区外で受けた予防接種の費用助成が始まりました。詳しくは関連リンクをご覧ください。

 

23区外等で受けた定期予防接種の費用の助成について

「定期予防接種実施依頼書」により、依頼先の自治体で指定の定期予防接種を受けた際に、費用を負担された場合は港区が費用の一部または全部を助成します。

なお、みなと保健所発行の「定期予防接種実施依頼書」によらない予防接種を受けた場合は、全額自費となり、助成の申請ができませんのでご注意ください。

助成の詳しい内容については以下のリンク先より確認してください。

• 23区外等で受けた定期予防接種の費用を助成します